ПН-ПТ 8:00-20:00 г. Пенза, ул. Ульяновская, д. 15
+7 (8412) 44-44-71

Анкета клиента

Данные для оформления договора и записи на курс

Анкета нужна, чтобы завести карту пациента и оформить договор. Данные берутся из документов, поэтому держите под рукой свидетельство о рождении или паспорт ребёнка, СНИЛС и свой паспорт.

Поля со звёздочкой обязательны. Без заполненной анкеты центр вправе отказать в реабилитации.

Данные ребёнка

Пол *

Документ ребёнка

Вид документа *

Адрес проживания

В адресе не указывайте тип населённого пункта и улицы: не «Пензенская область», а «Пензенская»; не «г. Пенза», а «Пенза»; не «ул. Минская», а «Минская».

Адрес по прописке ребёнка

В адресе не указывайте тип населённого пункта и улицы: не «Пензенская область», а «Пензенская»; не «г. Пенза», а «Пенза»; не «ул. Минская», а «Минская».

Контакты

Родитель или опекун

Пол *

Паспорт родителя или опекуна

Адрес по прописке родителя

В адресе не указывайте тип населённого пункта и улицы: не «Пензенская область», а «Пензенская»; не «г. Пенза», а «Пенза»; не «ул. Минская», а «Минская».

Откуда узнали о центре

Источник информации *

На какие курсы хотите записаться

Можно выбрать до 5 заездов в каждом календарном году. Отметьте предпочтительные даты — администратор подтвердит их при записи.

Расписание заездов пока не опубликовано. Позвоните нам — подскажем ближайшие даты.