Анкета клиента

Данные для оформления договора и записи на курс

Анкета нужна, чтобы завести карту пациента и оформить договор. Данные берутся из документов, поэтому держите под рукой свидетельство о рождении или паспорт ребёнка, СНИЛС и свой паспорт.

Поля со звёздочкой обязательны. Без заполненной анкеты центр вправе отказать в реабилитации.

Данные ребёнка

Пол *

Документ ребёнка

Вид документа *

Адрес проживания

В адресе не указывайте тип: обл, область, г, город, с, село, ул, улица. Только название.

Адрес по прописке ребёнка

В адресе не указывайте тип: обл, область, г, город, с, село, ул, улица. Только название.

Контакты

Родитель или опекун

Пол *

Паспорт родителя или опекуна

Адрес по прописке родителя

В адресе не указывайте тип: обл, область, г, город, с, село, ул, улица. Только название.

Откуда узнали о центре

Источник информации *

На какие курсы хотите записаться

Можно выбрать до 5 заездов в каждом календарном году. Отметьте предпочтительные даты — администратор подтвердит их при записи.

2026 год

выбрано 0 из 5
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь

2027 год

выбрано 0 из 5
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь